Contrôle médical et sorties autorisées durant l'arrêt de travail

Avec l’accroissement des dépenses en matière d’indemnités journalières, depuis 2004, les pouvoirs publics ont  intensifié les contrôles  des arrêts de travail pour vérifier le respect  des obligations incombant aux bénéficiaires de celles-ci et notamment, celle « (…) de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien (…) de s'abstenir de toute activité non autorisée  » règle édictée par l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale

 

 

1 – L’absence du salarié hors des heures de sorties autorisées

 

Aux termes de l’article R 323-11-1, le praticien prescripteur de l’arrêt de travail peut autoriser les sorties sans restriction sur justification médicale circonstanciée du médecin traitant, portée sur l’avis de l’arrêt de travail, auquel cas, le Juge « (…) après avoir relevé que le médecin avait porté, sur l'avis d'arrêt de travail, la mention « sorties libres », a pu en déduire que M^me Aniès, qui s'était conformée à cette indication, n'avait commis aucune faute susceptible de sanction » (Cass. 2^e civ. 9 mars 2006 n° 04-30.460 CPAM de Montpellier c/ Anies, Bull. civ. II n° 75).

 

Le praticien prescripteur de l’arrêt de travail peut autoriser les sorties entre onze heures et douze heures le matin et entre seize heures et dix-huit heures l'après-midi, auquel cas, les assurés malades ne doivent pas quitter volontairement leur domicile en dehors de ces heures (A) sauf accord préalable de la caisse (B)

 

 

A / L’absence mettant volontairement obstacle au contrôle de la sécurité sociale

 

La volonté de se soustraire au contrôle caractérisée par le fait de « débrancher son interphone afin de pouvoir se reposer », (Cass. soc. 27 mai 1993 n° 91-14.465) justifie la suppression des indemnités journalières. Mais cette intention n’est pas caractérisée lorsque, l'agent de contrôle n'a pu accéder au domicile du malade parce qu'il ignorait le code (Cass. soc. 16-6-1994 n° 92-14.612), parce que celui-ci n'était pas mentionné sur le formulaire d'arrêt de travail en raison de l'absence de rubrique spéciale et de recommandation en ce sens (Cass. soc. 23 mai1996 n° 94-13.326) ou en raison d’une panne d'interphone (Tass Paris 9-12-1993, Hone)

 

Mais, il importe peu que l'absence ne procède pas d'une intention délibérée de se soustraire au contrôle de la caisse, dès lors qu'il n'est justifié d'aucune impossibilité d'en respecter la prescription.

 

Un motif professionnel ne constitue pas l’impossibilité de respecter la prescription et l’infraction est constituée s’agissant d’un directeur administratif, obligé d'assister au contrôle de la comptabilité de sa société (Cass. soc. 21 juin 1990 n° 88-14.880 (n° 2663 D), CPAM de Paris c/ Araji) ou d’un salariée ayant accepté au cours d'une période de mi-temps thérapeutique l'activité de liquidateur d'une société dont elle était gérante salariée (Cass. soc. 6 mars 2003 n° 01-17.295 (n° 720 F-D), Le Boulbouech c/ CPAM du Morbihan).

 

Il en est de même d’obligations diverses comme celle d'accompagner son enfant âgé de quatre ans à l'école (Cass. soc. 14 décembre 1988 n° 86-16.098 (n° 4304 P), CPAM de Paris c/ Collomb : Bull. civ. V n° 662), celle de se rendre de toute urgence au chevet de sa mère hospitalisée (Cass. soc. 30 mars 1995 n° 93-15.351 (n° 1472 D), Drass du Languedoc-Roussillon c/ Caillet), celle  de prendre un repas chez des amis en raison de son état de santé et de son impécuniosité (Cass. soc. 14 décembre 1988 n° 86-18.226 (n° 4305 P), CPAM de Paris c/ Bernat : Bull. civ. V n° 662) ou celle  d’effectuer une démarche auprès de son centre payeur de sécurité sociale (Cass. soc. 23 juin 1986 n° 84-14.134 (n° 1702 S), CPAM du Lot c/ De Jesus Cardoso ; Cass. soc. 21 juin 1990 n° 88-12.353 (n° 2662 D), CPAM de Paris c/ Benmezroua).

 

L’infraction est caractérisée alors même que l’assuré s’est rendu chez son médecin traitant  qu’il pouvait consulter «(…)  pendant les heures de sorties autorisées (…)  » (Cass. soc. 22 juillet 1993, CPAM des Bouches-du- Rhône c/ Colinet.), « (…) sans qu'il soit fait état d'une quelconque urgence » (Cass. soc. 12 décembre 1996 n° 95-11.786), «(…)que d'aucune force majeure l'ayant mis dans l'impossibilité de respecter les dispositions du règlement intérieur » (Cass. soc. 26 février 1998 n° 96-16.048 »

 

 

B / La nécessité d’une autorisation préalable de la Caisse

 

Si le salarié ne peut s’absenter à son domicile qu’entre onze heures et douze heures le matin et entre seize heures et dix-huit heures l'après-midi, il peut y déroger

- par une autorisation spéciale de la caisse, en matière d'accident du travail,

- par une justification motivée du médecin traitant soumise à appréciation du contrôle médical, en matière d’arrêt maladie

 

L’infraction au règlement intérieur des caisses primaires justifiant la suppression des indemnités journalières est constituée par l’absence de l’assuré de son domicile hors des heures autorisées

 

- pourtant prescrite de son médecin traitant (Cass. soc. 9 octobre 1975, CPAM de l'Indre c/ Saharaoui : Bull. civ. V n° 450), alors qu’il consultait son médecin (Cass. soc. 17 mars 1994 n° 92-16.753 (n° 1415 D), Drass du Languedoc-Roussillon c/ Lavergne), en raison de soins de kinésithérapie nécessitant un long déplacement (Cass. Soc. 17 décembre 2009 n° 08-19.504),

 

- malgré un avis de prolongation précisant l’adresse où le contrôle pourrait être effectué (Cass. 2e civ., 22 février 2007, n° 05-18.628, peu important que l'assuré ait informé la caisse de son absence (Cass. soc. 19 mars 1992 n° 93-14.233 (n° 1258 P), CPAM de Grenoble c/ Beylard ) ou de la mention portée par l'assuré, sur l'imprimé destiné à la caisse, de la possibilité d'effectuer un contrôle dans une localité située hors de sa circonscription (Cass. soc. 11 février 1999 n° 97-14.378 (n° 700 P), Drass de Lille c/ Thiery Bull. civ. V n° 69).

 

 

2 - Sanction de l’inobservation de l’article L 323-6

 

A / Suspension du service des indemnités journalières

 

Le salarié ne peut s’absenter à son domicile qu’entre onze heures et douze heures le matin et entre seize heures et dix-huit heures l'après-midi.

 

L’article L 323-6 dispose qu’en cas d’inobservation volontaire de cette obligation « (…) la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues. En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.»

 

 

B / Adéquation de la sanction prononcée

 

Revenant sur sa jurisprudence antérieure, la Cour de cassation considère que le Juge peut retenir la bonne foi de l'intéressé et qu’il « (…) appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d'apprécier l'adéquation du montant de la sanction prononcée par tout organisme social à l'importance de l'infraction commise par l'assuré » (Cass. 2^e civ. 19 février 2009 n° 07-20.374 (n° 360 FS-PB), Caisse régime social des indépendants région Rhône c/ Prost.)